前列腺癌深入 诊断前列腺癌的检查方式有哪些？

前列腺癌的诊断主要依靠直肠指检、血清PSA浓度测定和经直肠超声引导下的前列腺穿刺活检。确诊前列腺癌需要获得组织病理学诊断，在前列腺空芯针穿刺活检标本中发现癌组织是确诊前列腺癌的最常见方法。直肠指检联合血清PSA测定是目前公认的早期发现前列腺癌最佳的初筛方法。CT、MRI、ECT骨扫描和PET等其它影像学检查方法小知识：查抄编制精练，无创伤性，因此在肾脏肿瘤的诊断中已被普遍应用。超声图象还能显示肾癌的规模、癌肿有没有侵入邻近器官、肝脏或脾脏有没有转移、肾蒂及腹膜后淋凑趣是不是肿年夜。是以，对肾癌的临床分期有必然帮忙。(6)放射性核素查抄放射性核素查抄对脏器功能的体味有首要价值，同时也能用显象手艺来达到反映脏器功能，又能显示脏器形态。对一些不克不及作X线造影的病人更加合适。1)放射性核素肾扫描：这是一种精练、无痛苦的查抄编制。但活络度不高。2)放射性核素99mTc静态肾显象。3)肾的肿瘤标识表记标帜。 ...则有助于获得更准确的前列腺癌临床分期。

1、直肠指检

大多数前列腺癌起源于前列腺的外周带，当前列腺结节的体积大于0.2ml时就可以被直肠指检发现，原发于移行带的肿瘤则需增大到一定程度时才能触及，直肠指检对前列腺癌的早期诊断和分期都有重要价值。直肠指检时，注意触及前列腺的大小、外形、质地，有无结节及结节大小、质地和范围。同时要注意精囊改变。早期前列腺癌直肠指检时常可扪及边缘不规则的质硬的结节，浸润广泛的前列腺癌，常常整个前列腺质硬如石，肿瘤侵犯直肠后，直肠指检时还可发现破溃的直肠粘膜和指套血染。当肿瘤组织侵犯到精囊时可触及到变硬的精囊。联合使用直肠指检和血清PSA检测可显著提高前列腺癌的检出率。患者PSA水平是决定直肠指检发现的异常结节是否为前列腺癌的重要决定因素(表1)。考虑到直肠指检可能影响PSA值，应在PSA检查抽血后进行直肠指检。

2、血清前列腺特异性抗原(prostate specific antigen，PSA)检测

血清PSA水平的检测使前列腺癌的诊断水平得到了很大的提高。PSA是一种缓激肽样丝氨酸蛋白酶，它几乎全部是由前列腺上皮细胞合成产生的。由于正常的前列腺导管系统周围的屏障作用，血循环中PSA仅呈低浓度，正常的前列腺-血屏障作用被破坏后，或产生PSA的前列腺癌细胞离开前列腺转移至其他器官时，血清的PSA水平就会明显升高。PSA作为单一检测指标，与直肠指检和经直肠超声检查相比，具有更高的前列腺癌阳性诊断预测值，同时可以提高局限性前列腺癌的诊断率和增加前列腺癌根治性治疗的机会。从临床实践的角度考虑，PSA是前列腺器官特异性的标志物，但并不是前列腺癌特异性的标志物。一些前列腺的良性疾病，如前列腺增生和前列腺炎等，也会出现血清PSA水平的上升。故临床医师应该综合考虑。PSA检测应在射精24小时后，直肠指检、膀胱镜检查、导尿等操作48小时后，前列腺按摩一周后，前列腺穿刺一个月后进行。PSA检测时应无急性前列腺炎、尿储留等疾病，才能反应患者的真实情况。

对于PSA的测定时机，国内外医生的共识是：对50岁以上有下尿路症状的男性进行常规PSA和DRE检查，对于有前列腺癌家族史的男性人群，应该从45岁开始定期检查、随访。对DRE异常、且有临床征象(如骨痛、骨折等)或影像学异常等的男性应进行PSA检查。

尽管不同种族、不同年龄人群的血清PSA水平有较大差异，但是目前国内外比较一致的观点是：血清总PSA>4.0ng/ml为异常。对初次PSA异常者建议复查。当血清总PSA介于4-10ng/ml时，发生前列腺癌的可能性在25%左右，PSA>10ng/ml，前列腺癌的可能性高达50%-60%。因为PSA介于4~10ng/ml时，前列腺癌的检出率不是非常高，故被称为PSA的灰区，在这一灰区内可以参考游离PSA，PSAD，PSAV等PSA相关变数。

游离PSA(fPSA)和总PSA(tPSA)作为常规同时检测。游离PSA(fPSA)被多数学者认为是提高PSA水平处于灰区的前列腺癌检出率的有效方法。当血清tPSA介于4-10ng/ml时，fPSA水平与前列腺癌的发生率可能呈负相关。国外研究表明如患者tPSA在上述范围，fPSA/tPSA<0.1，则该患者发生前列腺癌的可能性高达56%;相反，如fPSA/tPSA>0.25，发生前列腺癌的可能性只有8%。国内推荐fPSA/tPSA>0.16为正常参考值(或临界值)。

PSA密度(PSA density，PSAD)即血清总PSA值与前列腺体积的比值。前列腺体积可通过直肠超声检查测定计算得出。PSAD正常域值<0.15，PSAD可有助于区分前列腺增生症和前列腺癌，可作为临床参考指标之一。当患者PSA在正常值高限或轻度增高时，用PSAD可指导医师决定是否进行穿刺活检或随防。

PSA速率(PSA velocity，PSAV)即连续观察血清PSA水平的变化，前列腺癌的PSAV显著高于前列腺增生症和正常组。其正常值为<0.75ng/ml/年。PSA速率>0.75ng/ml/年，高度怀疑前列腺癌可能。PSA速率比较适用于PSA值较低的年轻患者。在两年内至少检测三次PSA。PSAV计算公式：[(PSA2-PSA1) + (PSA3- PSA2)]/2。

近来，许多研究表明血清PSA水平与前列腺癌的临床分期密切相关。Partin等对4133例临床局限性前列腺癌作根治性切除术后发现，当PSA<4ng/ml时，大部分前列腺癌是器官局限性的，当PSA在4-10ng/ml之间时约有一半患者肿瘤已浸润出前列腺包膜，PSA>20ng/ml时则增加到80%。Partin的研究还发现PSA<4ng/ml 时，约1%有盆腔淋巴结转移和3%有精囊受侵犯，PSA在4-10ng/ml之间时，约5%有淋巴结或精囊腺的受累，PSA在20-30ng/ml之间时增加到15%，当PSA>50ng/ml时，该比率则增加到75 %。Mayo报道852例新确诊前列腺癌患者中,PSA≤10ng/ml时，骨扫描阳性率为0.8%，PSA在10-15ng/ml时骨扫描的阳性率为1.6%，PSA在15-20ng/ml之间时，骨扫描阳性率仅为2.6%。因此,新确诊前列腺癌PSA≤20ng/ml时，常规骨扫描对临床分期的指导意义不大。

3、经直肠超声检查(transrectal ultrasonography, TRUS)

随着双平面和多平面超声探头的发展，使得经直肠B超技术日益完善，可以对前列腺的解剖及病理状况进行比较精细的观察，不仅能探及直径大于0.5cm 的较小病变，并能引导组织学活检，也加速了前列腺癌诊断技术的发展。前列腺癌发生于中央带、移行带及外周带的概率分别为10%、20%和70%。TRUS引导下在前列腺以及周围组织结构寻找可疑病灶，可发现直径小到5mm的病灶，并能初步判断肿瘤的体积大小，对前列腺的良恶性结节有良好的显示率。但是TRUS对前列腺癌诊断特异性较低，发现一个前列腺低回声病灶要与正常前列腺、BPH、PIN、急性或慢性前列腺炎、前列腺梗死和前列腺萎缩等鉴别。在TRUS引导下进行前列腺的系统性穿刺活检是前列腺癌确定诊断的主要方法，我们将在下一章中详细阐述。

4、CT检查

盆腔CT对于早期前列腺癌的诊断敏感性低于MRI。前列腺癌患者进行CT检查的目的主要是协助临床医师进行肿瘤的临床分期。对于肿瘤邻近组织和器官的侵犯及盆腔淋巴结转移情况的判断，CT的敏感性与MRI相似。肿瘤突破前列腺包膜的CT主要表现为：前列腺边缘呈结节状隆起和边缘粗糙，前列腺局限性密度减低。间接征象有前列腺周围脂肪带变窄，精囊腺增大，不对称。形成软组织肿块，一侧膀胱壁增厚或形成软组织突入膀胱。有时还可见有盆腔淋巴结转移。

5、磁共振(MRI)检查

MRI检查可以显示前列腺包膜的完整性、是否侵犯前列腺周围组织及器官，MRI还可以显示盆腔淋巴结受侵犯的情况及骨转移的病灶。在临床分期上有较重要的作用。磁共振波谱学检查(magnetic resonance spectroscopy，MRS)是根据前列腺癌组织中枸橼酸盐、胆碱和肌酸的代谢与前列腺增生和正常组织中的差异呈现出不同的波谱线，在早期前列腺癌的诊断中有一定的价值。MRI检查在鉴别前列腺癌及伴钙化的前列腺炎、较大的良性前列腺增生、前列腺瘢痕、结核等病变时常无法明确诊断。

6、核素骨扫描检查(ECT)

前列腺癌的最常见远处转移部位是骨骼。采用99mTc-MDP(亚甲基二磷酸盐) 进行全身骨扫描，可以常规X线小知识：X线平片和尿路造影对于肾癌诊断的价值不年夜，尤其平片的作用有限。(1)平片：较年夜的肾癌可显示肾脏轮廓局部性凸起，肾外缘可呈结节状。约5-10的肾癌可显示钙化，钙化的密度常较低，多呈细点状，偶尔为弧形。(2)静脉尿路造影：尿路造影的所见取决于肾脏肿瘤的年夜小、部位及对调集系统侵犯的程度。当肿瘤体积较小、仅限于本色内时，尿路造影可显示无异常改变。跟着病变的生长，肿瘤将起首推移和榨取集尿系统，造成肾盂、肾盏的变形、狭小、拉长、截断、闭塞或移位。而当肿瘤方才开端侵犯调集系统时，可使肾盂、肾盏的轮廓不法则、毛糙。当肿瘤长入肾盂、肾盏后，便可呈现充盈缺损。满盈浸润性发展的肿瘤可闪现出多囊肾样改变，肾盂、肾盏的形态不法则，也可引发患肾的功能损失，造影时不显影，只显示肾影的不法则增年夜。巨年夜的肿瘤可造成肾轴的偏位，也可榨取推移输尿管。当肿瘤突向肾门或转移至肾门淋凑趣时，正常凹陷的肾门影磨灭。(3)逆行上尿路造影...片提前3-6个月发现骨转移灶，敏感性较高但特异性较差。一旦前列腺癌诊断成立，建议进行全身骨显像检查(特别是在PSA>20，GS评分>7的患者中)，有助于判断前列腺癌准确的临床分期。

7、前列腺癌新的肿瘤标志物

(1)人类腺激肽释放酶(human glandular kallikrein 2, HK2)

HK2主要由前列腺上皮细胞所分泌，存在于血液、精液及尿液中。HK2与PSA在氨基酸序列有80%的同源性，HK2与PSA在血液中存在的形式基本相同，是PSA的激活剂之一。最近研究证明HK2在前列腺癌中过度表达，在前列腺癌患者血清中HK2浓度增加，对前列腺癌的诊断、分级和分期具有较大的临床意义。但HK2与PSA一样，不是前列腺癌的特异标志物，要提高其诊断率，必须结合HK2 和PSA检测才能提供更有价值的信息。目前，对于PSA位于灰区(4-10ng/ml)的高危人群，HK2/fPSA鉴别前列腺癌和BPH 的作用已被证实，且其作用优于fPSA/tPSA。HK2及其相关指标是继PSA之后又一重要的前列腺癌肿瘤标记物。

(2)前列腺特异膜抗原(prostate specific membrane antigen，PSMA)

PSMA是一种较PSA更加敏感、特异的前列腺癌肿瘤标记物，已成为前列腺癌研究中的热点之一。PSMA是含有750个氨基酸的Ⅱ型跨膜糖蛋白，特异表达于正常、恶性及转移灶的前列腺细胞膜，具有很高的前列腺组织特异性，在前列腺外组织只有少量表达。PSMA表达水平与前列腺癌疾病进展有明显的相关性，已被用作前列腺癌早期诊断，是血清PSA浓度较低患者的较敏感诊断指标。在癌细胞进入血循环的早期阶段，运用高灵敏度的方法检测外周血中的PSMA mRNA的表达有助于前列腺癌血行播散的判断和判断肿瘤复发及进展情况。Kurek等采取358例前列腺癌患者术前的外周血样本，用RT-PCR检测外周血中的PSMA、PSA及HK2。结果有124例(34.6%)表达PSA，215例(60.1% )表达PSMA，97例(27.1%)表达HK2。用RT-PCR法检测外周血中少量的PSMA mRNA，具有较高灵敏度，可用于前列腺癌的早期诊断。

(3)前列腺癌易感基因检测

众所周知前列腺癌存在遗传危险因子，但是前列腺癌易感基因难以识别。因为大多数患者高龄，很难对其家族谱进行研究。现在已经识别几种假定的前列腺癌候选基因。ElaC同系物2(elaC homologue 2, ELAC2)基因是通过大规模的，对美国犹他州的高风险前列腺癌患者的家族谱进行基因组扫描而被发现。ELAC2 基因在肿瘤细胞中的过度表达，导致细胞周期G2-M 期的延迟。其表达产物与γ-微管蛋白复合体相互反应，暗示ELAC2基因可能通过干扰细胞分裂而促进肿瘤形成。乳腺癌基因1(breast cancer gene 1，BRCA1)和乳腺癌基因2(breast cancer gene 2，BRCA2) 与前列腺癌和乳腺癌的发生都有关。BRCA1 基因突变使患前列腺癌的风险增加两倍，BRCA2 基因突变则使风险增加7倍。对携带有前列腺癌易感基因的高危患者严密随访，有助于检出早期的前列腺癌。